Nutriments

Nutriments

Seuls sont évoqués ici les huit nutriments régulièrement cités dans les recommandations internationales.

Il s’agit de la vitamine B12, de l’iode, des oméga-3, du calcium, du fer, de la vitamine D, des protéines et du zinc.

Vitamine B12

Rôle et carence

La vitamine B12, ou cobalamine, participe à la synthèse de l’ADN et à la multiplication cellulaire. Elle joue donc un rôle fondamental dans le renouvellement de nombreux tissus (peau, muqueuse digestive, tissus hématopoïétiques, système nerveux). 

Les conséquences les plus graves d’une carence en vitamine B12 sont la sclérose combinée de la moelle et l’anémie macrocytaire. Les symptômes sont le plus souvent frustes et aspécifiques mais on retrouve parfois une asthénie inhabituelle, des paresthésies distales, des troubles digestifs ou des troubles du développement chez les enfants, ainsi que des anomalies hématologiques. Pour les cas de carences plus sévères, on retrouve également des AVC, des troubles cognitifs et une ostéoporose par élévation de l’homocystéinémie. 

D’où vient la vitamine B12 ?

La vitamine B12 est synthétisée dans le tube digestif des animaux herbivores par des bactéries retrouvées dans le sol. Les animaux carnivores ont leurs apports via la vitamine B12 stockée dans les muscles et organes de ces animaux. 

La vitamine B12 n’existe donc pas dans les aliments végétaux et les êtres humains ne sont pas capables de synthétiser de la vitamine B12 via les bactéries retrouvées sur les fruits et légumes mal lavés. Les patients qui diminuent ou arrêtent leur consommation de produits d’origine animale sont donc à risque de carence. 

Les algues ne sont pas une source de vitamine B12 (spiruline notamment). Elles peuvent même contenir des analogues de la vitamine B12 qui empêchent son assimilation et qui augmentent artificiellement le taux sérique de vitamine B12.  

La vitamine B12 contenue dans les compléments alimentaires est extraite de cultures de bactéries en laboratoire.

Comment est-elle absorbée ?

L’absorption de la vitamine B12 après ingestion dépend de deux systèmes distincts : l’absorption active et l’absorption passive. 

L’absorption active est réalisée au niveau de l’iléon grâce au facteur intrinsèque sécrété dans l’estomac et qui se lie à la cobalamine. Ce système est saturable et efficace en cas d’apports fréquents et espacés de petites doses de vitamine B12 (classiquement 3 repas par jour avec apports alimentaires de vitamine B12). 

L’absorption passive est réalisée par diffusion au niveau de la muqueuse buccale et rectale principalement, et permet de capter 1 à 5% des apports de cobalamine. Cette voie est insuffisante à elle seule pour couvrir les besoins nutritionnels dans le cadre d’apports alimentaires seuls. Mais du fait de son insaturabilité, elle permet via la complémentation une consommation moins fréquente de doses importantes de vitamine B12.

Qui complémenter ?

Les végétaliens doivent systématiquement se complémenter.  

Bien que les produits laitiers apportent de la vitamine B12, il faudrait en consommer des quantités supérieures aux recommandations pour avoir une couverture suffisante.

Les végétariens doivent donc également se complémenter.

Il faut également prendre en compte le stock hépatique de vitamine B12 : une personne adulte qui suit un régime omnivore depuis plusieurs années a un stock hépatique de 3 à 5 ans.

Comment complémenter ?

La forme de vitamine B12 la plus stable à l’air ambiant et la mieux étudiée est la cyanocobalamine.

Elle se trouve en pharmacie sous forme d’ampoules de 1000 µg et de comprimés de 250 µg, remboursés sur ordonnance. 

Elle se trouve également en vente libre en boutique spécialisée, en parapharmacie ou sur internet, avec des posologies mieux adaptées à la complémentation des végéta*iens : de 1000 à 5000 µg par comprimé selon les marques. (Guide d’achat – Compléments alimentaires) 

Selon l’envie du patient, il est possible d’avoir une complémentation :  

  • Quotidienne : 25 µg par jour  
  • Hebdomadaire : 2000 µg par semaine  
  • Mensuelle : 5000 µg par mois

Pour les nourrissons, de la diversification jusqu’à 2 ans, ces valeurs sont à diviser par 4 et pour les enfants de 2 à 12 ans à diviser par 2. 

À noter que la complémentation quotidienne doit être prise à distance (> 6h) de la prise d’analogues de la vitamine B12 contenus dans certaines algues. 

Quid de la cure d'attaque ?

La cure d’attaque va permettre de reconstituer les stocks hépatiques en vitamine B12 pour les patients carencés ou avec une suspicion de carence.   

Elle doit être proposée :  

  • Aux patients carencés avec preuve biologique  
  • Aux patients symptomatiques avec suspicion de carence   
  • Aux patients végéta*iens non complémentés depuis plus de trois ans 

  

Elle peut être réalisée de différentes façons :  

  • 1000 µg par jour pendant 2 mois   
  • 2000 µg tous les 2 jours pendant 2 mois   
  • 2000 µg par jour pendant 1 mois   
  • 5000 µg tous les 5 jours pendant 2 mois   
  • 5000 µg par jour pendant 12 jours  

  

À noter qu’il n’existe pas de surdosage en vitamine B12, le surplus étant éliminé par les urines.   

Il n’y a pas d’interactions médicamenteuses connues à ce jour.  

Quid d’un bilan biologique ?

La recherche biologique d’une carence en vitamine B12 est rarement nécessaire, elle peut concerner :   

  • Les patients réticents à la complémentation (dans le but de favoriser l’adhésion thérapeutique)     
  • Les patients végéta*iens sans complémentation depuis plus de trois ans (bien qu’une cure d’attaque sans bilan biologique au préalable soit possible)   
  • Les patients symptomatiques avec suspicion de carence (bien qu’une cure d’attaque d’épreuve soit possible avec surveillance de la régression de la symptomatologie)

La carence en vitamine B12 est dépistée par un dosage sérique de la vitamine B12 :  

  • Un taux en dessous de la valeur seuil du laboratoire signe une carence  
  • Un taux dans les limites de la normale peut masquer une carence car ce test prend également en compte les analogues de vitamine B12 contenus dans certaines algues

Il faut alors rechercher la carence par dosage urinaire de l’acide méthylmalonique (AMM).

Le rapport AMM/créatinine urinaire est augmenté en cas de carence (> 4µg/mg, valeur pouvant varier selon les laboratoires).

Iode

L’ANSES précise que les références nutritionnelles pour la population adulte en iode sont de 150 µg/j. Les femmes enceintes ou allaitantes doivent augmenter leurs apports à 200 µg/j. Les références nutritionnelles chez les enfants de 1-3 ans sont de 80 µg/j, chez les enfants de 4-6 ans de 90 µg/j, chez les enfants de 7-9 ans de 120 µg/j et de 150 µg/j à partir de 10 ans.  

Les personnes qui suivent un régime omnivore ont des apports quotidiens moyens qui avoisinent ces recommandations. 

Les végéta*iens sont à risque de carence en iode car ils ne consomment pas d’aliments riches en iode comme le poisson, les fruits de mer et les produits laitiers. Les apports iodés des végétariens viennent donc des produits laitiers et dans une moindre mesure du sel iodé. 

Les végétaliens et les végétariens qui ne consomment pas de produits laitiers régulièrement doivent donc trouver leurs apports en iode via les compléments alimentaires ou les algues. 

Les compléments alimentaires ont une dose journalière maximale optimale de 150 µg/j. 

Les algues ont des teneurs en iode très variables, et un surdosage ne surviendrait qu’en cas de prise excessive et régulière, ou associée à une consommation de compléments alimentaires ou de médicaments iodés. 

Pour les femmes enceintes ou allaitantes végétaliennes, une complémentation d’iode par compléments alimentaires quotidiens serait préférable. Pour celles qui ne souhaitent pas se complémenter, des apports par les algues sont possibles à raison d’une prise maximum par semaine pour éviter un surdosage.

Oméga-3

Les oméga-3 sont nécessaires pour le bon développement et le fonctionnement cérébral, de la rétine, des membranes cellulaires et sont importants pour le bon déroulement de la grossesse ainsi que pour la prévention des maladies cardio-vasculaires. 

On distingue deux familles d’acides gras essentiels polyinsaturés : les oméga-3 et les oméga-6.

Le précurseur de la famille des oméga-6 est l’acide linoléique (AL). À partir de cet acide gras à courte chaîne, l’organisme synthétise l’acide arachidonique (AA), un acide gras à longue chaîne.  

Le précurseur de la famille des acides gras oméga-3 est l’acide alpha-linolénique (ALA). À partir de ce composé, l’organisme synthétise d’autres acides gras oméga-3 à longue chaîne, notamment les acides eicosapentaénoïque (EPA) et docosahexaénoïque (DHA). 

L’AL et l’ALA sont dits indispensables ou essentiels car ils ne peuvent pas être synthétisés par l’organisme et doivent être apportés par l’alimentation. 

L’AL et l’ALA entrent en compétition au niveau enzymatique pour leur conversion en acides gras à longue chaîne (respectivement AA et EPA + DHA). Le rendement de conversion des oméga-6 étant nettement supérieur à celui des oméga-3, le risque de déficit ou de carence en oméga-6 est quasiment nul si de bonnes sources d’AL sont apportées (huile de tournesol, huile d’arachide, huile de pépin de raisin…), ce qui est le cas des végéta*iens. En revanche, bien que les apports en ALA des végéta*iens semblent similaires à ceux des omnivores (graines et huile de lin, graines de chia, noix, huile de colza, chanvre, soja), les apports en DHA et EPA sont plus faibles chez les végétariens voire inexistants chez les végétaliens (poissons, œufs, algues).

Bien que l’impact sur la santé de faibles taux plasmatiques de DHA ou EPA reste inconnu, il est préférable d’optimiser les apports en oméga-3 chez les végéta*iens : 

  • Privilégier des aliments riches en oméga-3 : colza, lin, chanvre, chia, noix et leurs huiles, ainsi que le soja 
  • Limiter les huiles riches en oméga-6 : huile de tournesol, huile d’arachide 
  • Limiter les apports en acide gras trans (margarine) et en acide gras saturés (huile de palme, huile de coco) 
  • À noter que l’huile d’olive n’a pas d’influence sur le ratio oméga-6 / oméga-3. 

Certains patients peuvent également tirer profit des microalgues riches en DHA, comme les patients avec des besoins augmentés (femmes enceintes et allaitantes) ou les patients avec une conversion de l’ALA plus limitée (personnes âgées, patients diabétiques, malades chroniques). 

Calcium

Les références nutritionnelles pour la population adulte sont d’environ 1000 mg de calcium par jour. 

Les apports calciques des végétariens sont suffisants voire excèdent les recommandations. 

Les apports calciques des végétaliens varient énormément et peuvent parfois être insuffisants. 

La biodisponibilité du calcium des végétaux est fortement dépendante du taux d’oxalate de ceux-ci et dans une moindre mesure de leur taux de phytates et de fibres. 

Les aliments végétaux qui apportent le plus de calcium sont les choux (choux frisés, choux chinois, bok choy, chou kale). Les autres sources végétales intéressantes de calcium sont les légumineuses (dont le soja et dérivés), les oranges, les figues, les boissons végétales enrichies, les oléagineux (fruits à coque) et les graines.  

Certaines eaux minérales constituent une source de calcium non négligeable qui est mieux absorbé lorsqu’elles sont consommées avec de la nourriture. L’eau courante contient en moyenne 70 mg/L de calcium, et les eaux minérales riches en calcium en contiennent jusqu’à 600 mg/L.

Fer

Le fer héminique n’est présent que dans l’alimentation d’origine animale, sa biodisponibilité est d’environ 25 % et n’est pas influencée par les autres constituants des repas. 

Le fer non héminique existe quant à lui à la fois dans les aliments d’origine animale et végétale, il est moins facilement absorbé par l’organisme que le fer héminique en raison de la présence d’aliments inhibiteurs dans les végétaux (phytates, polyphénols, tanins). Son absorption est facilitée par la vitamine C et l’acide citrique, et elle est sujette à une régulation homéostatique :  l’absorption peut être augmentée lorsque les réserves en fer diminuent. À l’inverse, l’absorption du fer non-héminique peut être diminuée en cas de réserves trop importantes, ce qui pourrait protéger les personnes végéta*iennes d’une surcharge en fer et de ses conséquences. 

Les réserves en fer des végéta*iens semblent moins élevées en moyenne mais les taux de ferritine restent dans les normes. Il n’existerait pas plus de risque d’anémie chez les végéta*iens que chez les non végéta*iens. Dans ce contexte, il n’est pas nécessaire de conseiller d’optimiser les apports en fer aux végéta*iens, et la complémentation en fer n’est recommandée qu’en cas de carence martiale avérée. 

Quelques conseils peuvent être proposés aux patients en carence martiale afin d’améliorer la biodisponibilité du fer non héminique :  

  • Favoriser les végétaux riches en fer (lentilles, pois chiches, haricots, soja, céréales complètes)   
  • Associer les repas avec des aliments riches en vitamine C et acide citrique (agrumes, persils, poivrons, choux)  
  • Diminuer les apports en phytates par le trempage ou la germination  
  • Consommer à distance des repas le thé, le café et l’alcool dont les polyphénols diminuent l’absorption du fer non héminique 

Vitamine D

Le statut en vitamine D dépend principalement de l’exposition solaire et dans une moindre mesure des apports alimentaires en vitamine D (seulement 15% des apports totaux). 

La production cutanée de vitamine D dépend de plusieurs facteurs : le moment de la journée, la saison, la latitude, la pigmentation de la peau, l’usage de la crème solaire, la surface de la peau non couverte et l’âge. 

Les recommandations concernant la complémentation en vitamine D chez les végéta*iens sont les mêmes que pour la population générale. 

Les compléments utilisent deux formes de vitamine D : la vitamine D3 ou cholécalciférol issue de produits animaux ou du lichen boréal (vitamine D3 végane) et la vitamine D2 ou ergocalciférol issue de végétaux qui peut être préférée chez les végétaliens. Leur équivalence est controversée : à faible dose ces deux vitamines semblent être équivalentes, mais à doses plus élevées, la vitamine D3 semble plus efficace que la vitamine D2. 

Pour cette raison, les femmes enceintes et allaitantes devraient préférer des prises quotidiennes de vitamine D2 ou D3 vegan à des doses uniques et élevées. 

Pour les enfants, il est important de se renseigner sur la prise de compléments alimentaires comprenant de la vitamine D avant de proposer une complémentation en vitamine D pour éviter le surdosage.

Protéines

Les protéines végétales et les protéines animales sont différentes de la même façon que deux protéines animales peuvent être différentes ou que deux protéines végétales peuvent être différentes entre elles. 

Ce qui est pertinent sur le plan nutritionnel, c’est la quantité de protéines ingérée chaque jour, la biodisponibilité de ces protéines, ainsi que la qualité des protéines, c’est à dire leur variété en acides aminés. 

Notre corps peut fabriquer certains acides aminés, mais d’autres, appelés acides aminés « essentiels », sont nécessairement apportés par l’alimentation. 

Sur le plan qualitatif, tous les acides aminés sont retrouvés dans une alimentation végétale variée (légumineuses, céréales, fruits, légumes, oléagineux). 

Sur le plan quantitatif, les régimes végéta*iens apportent voire excèdent les besoins journaliers recommandés en protéines si l’alimentation est diversifiée et les apports caloriques respectés.  

Zinc

Les apports en zinc peuvent être plus faibles chez les végéta*iens, et les concentrations plasmatiques en zinc sont plus faibles en moyenne chez les végéta*iens, mais restent dans les valeurs normales.  

Il n’existe pas de preuves suffisantes quant à un retentissement sur la santé des patients végéta*iens, cependant certaines recommandations proposent d’optimiser les apports en zinc dans la population pédiatrique et chez les femmes enceintes et allaitantes. Les experts n’ont pas su statuer sur l’intérêt de telles recommandations. 

Chez les enfants cependant, des symptômes évocateurs comme des troubles du développement ou une perte de goût, ainsi qu’une suspicion d’apports insuffisants par l’anamnèse doivent faire rechercher une carence à complémenter si besoin.